Apellidos y nombres de la Trabajadora Social
DNI de la Trabajadora Social
Correo electrónico de la Trabajadora Social (@ejemplo.com @ejemplo.com.pe @ejemplo.net)
Empresa
Teléfono
Apellidos y nombres del Paciente Apellidos y nombres del Médico Tratante
DOCUMENTOS REQUERIDOS, MARCA LAS OPCIONES:
INFORME MÉDICO (ORIGINAL)COPIA DE HC COMPLETACOPIA DE HC PARCIALCOPIA DE EXÁMENESOTROS DOCUMENTOS
A CONTINUACIÓN COLOQUE LAS ESPECIFICACIONES DE SU REQUERIMIENTO:
Aquí la asistenta puede detallar su solicitud:
• Si marca Informe médico: médico tratante, detallar descansos médicos, etc. • Si marca Copia de HC parcial: puede detallar intervalo de fechas (ejem. 2018-2019 o de enero 2019 a mayo 2019, etc) y atenciones por especialidad (ejem, solo atenciones x traumatología, cirugía de mano, etc. • Si marca Exámenes: debe detallar si son ecografías, Doppler, inf. Rx, etc. (Con fechas) • Si marca otros documentos: debe brindar el detalle. (epicrisis, reporte operatorio, tarjeta de admisión, etc)
ADJUNTA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (ESCANEADOS):
COPIA DEL DNI DEL PACIENTE (Max. 4mb)
COPIA DEL DNI DEL TRAMITANTE (Max. 4mb)
CARTA PODER SIMPLE DEL PACIENTE (Max. 4mb)
OTROS DOCUMENTOS PARA REFERENCIA (OPCIONAL) (Max. 4mb)