Formulario SCTR – Huaraz




    DOCUMENTOS REQUERIDOS, MARCA LAS OPCIONES:


    INFORME MÉDICO (ORIGINAL)COPIA DE HC COMPLETACOPIA DE HC PARCIALCOPIA DE EXÁMENESOTROS DOCUMENTOS


    A CONTINUACIÓN COLOQUE LAS ESPECIFICACIONES DE SU REQUERIMIENTO:


    Aquí la asistenta puede detallar su solicitud:

    • Si marca Informe médico: médico tratante, detallar descansos médicos, etc.

    • Si marca Copia de HC parcial: puede detallar intervalo de fechas (ejem. 2018-2019 o de enero 2019 a mayo 2019, etc) y atenciones por especialidad (ejem, solo atenciones x traumatología, cirugía de mano, etc.

    • Si marca Exámenes: debe detallar si son ecografías, Doppler, inf. Rx, etc. (Con fechas)

    • Si marca otros documentos: debe brindar el detalle. (epicrisis, reporte operatorio, tarjeta de admisión, etc)


    ADJUNTA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS (ESCANEADOS):


    COPIA DEL DNI DEL PACIENTE (Max. 4mb)


    COPIA DEL DNI DEL TRAMITANTE (Max. 4mb)


    CARTA PODER SIMPLE DEL PACIENTE (Max. 4mb)


    OTROS DOCUMENTOS PARA REFERENCIA (OPCIONAL) (Max. 4mb)